외래 300회 넘으면 본인부담 90%, 예외는
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 본인부담률이 90%로 오르며, 기존 365회 기준이 강화된 것이다. 아동·임산부·중증·희귀·중증난치질환 치료 환자는 예외이고 의학적 필요성은 건보공단 심의로 인정받을 수 있다. 자신이 산정특례 등 예외 대상인지, 연 300회를 넘길 이용 패턴인지 미리 확인해 두는 것이 핵심이다.
2027년부터 300회, 무엇이 달라지나
내년부터 외래진료를 지나치게 많이 받으면 진료비 부담이 크게 오른다. 정부는 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘으면 그 초과분에 대해 본인부담률을 90%로 올리기로 했다. 301회째 진료부터 적용되는 방식이다.
이 제도가 처음 생긴 것은 아니다. 2024년 7월부터 이미 연 365회 초과분에 90%를 물리고 있었는데, 기준을 300회로 낮춰 대상을 넓힌 것이다. 평소 외래 본인부담률이 평균 20% 안팎인 점을 감안하면, 초과 구간에서는 같은 진료라도 부담이 네 배 이상으로 뛴다.
연 300회는 감이 잘 오지 않는 숫자다. 주 6회꼴로 의료기관을 찾아야 도달하는 수준이다. 정부가 이 기준을 든 배경에는 국내 의료 이용량이 있다. 2024년 기준 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배다.
누가 적용에서 빠지나
Pavel Danilyuk
횟수만으로 일괄 적용하는 제도가 아니다. 치료 때문에 어쩔 수 없이 병원을 자주 가는 사람은 예외로 두기 때문이다. 아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 그리고 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자는 300회를 넘겨도 90% 상향 대상에서 제외된다.
이 목록에 들지 않는 경우에도 길은 있다. 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있다. 즉 '꼭 필요한 진료였는지'를 따져 개별적으로 구제하는 절차가 마련돼 있다. 반대로 말하면, 뚜렷한 사유 없이 여러 의료기관을 반복해서 찾는 이용을 겨냥한 제도다.
같은 날 발표된 부담 완화
이번 조치는 부담을 늘리는 방향만 있는 것은 아니다. 정부는 2027년 건강보험료율을 7.19%로 동결하면서, 지속적 치료가 필요한 희귀·중증질환자의 부담은 낮추기로 했다. 대상은 136만 명 규모다.
이들의 본인부담률은 2026년 12월 현행 10%에서 7%로 내려가고, 2028년에는 5%까지 낮아진다. 자주 가는 진료가 과잉이냐 필요냐에 따라 부담이 갈리는 셈이다. 중증질환으로 치료를 이어가는 환자는 부담이 줄고, 뚜렷한 이유 없는 과다 이용에는 부담이 늘어난다.
나는 해당될까, 이렇게 확인하자
먼저 자신이 예외 대상인지부터 보면 된다. 아동이나 임산부, 또는 중증·희귀·중증난치질환으로 산정특례에 등록해 치료받고 있다면 이번 상향과는 무관하다. 자신이 산정특례 대상인지 헷갈린다면 국민건강보험공단을 통해 등록 여부와 본인의 외래 이용 횟수를 확인할 수 있다.
예외에 해당하지 않는다면 기준은 결국 횟수다. 주 6회 이상 병원을 다니는 생활이 아니라면 300회를 넘기는 경우는 드물다. 만성질환으로 진료가 잦은데 예외에도 들지 않는다면, 진료가 의학적으로 필요하다는 점을 근거로 심의를 통해 예외를 인정받는 길을 염두에 두는 것이 현실적이다. 새 기준은 2027년 1월 1일부터 적용되므로, 그 전에 자신의 이용 패턴과 예외 해당 여부를 한 번 점검해 두면 된다. 특히 예외에 들지 않으면서 진료가 잦은 편이라면, 어느 의료기관을 얼마나 이용하는지 미리 파악해 두는 편이 유리하다.