외래 300회 90% 부담, 제외 대상 확인법

300회 상한, 나는 애초에 대상이 아닐 수 있다

2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 진료비의 90%를 본인이 낸다. 현행 365회 기준을 강화한 것으로, 2026년 9월 8일 국무회의에서 의결됐다. 그런데 이 규정에는 처음부터 제외되는 사람들이 있다. 만약 여기에 해당한다면 진료 횟수가 300회를 넘어도 90% 부담은 적용되지 않는다. 그러니 부담 계산보다 '내가 제외 대상인지'를 먼저 따지는 게 순서다.

누가 제외되나

Vitaly Gariev

정부가 밝힌 제외 대상은 다음과 같다.

• 아동
• 임산부
• 산정특례 대상 중 중증장애인
• 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자

핵심은 '치료 목적의 잦은 진료'를 벌하지 않겠다는 것이다. 매일 병원에 가야 하는 상황이더라도 그 이유가 중증·희귀질환 치료라면 상한에서 빠진다. 반대로 뚜렷한 의학적 이유 없이 여러 곳을 반복해 다니는 이용을 줄이려는 게 이번 조치의 목적이다.

같은 제외라도 성격이 조금씩 다르다. 아동과 임산부는 연령·임신이라는 사실만으로 걸러지지만, 중증·희귀·중증난치질환은 산정특례 등록이라는 절차가 뒷받침돼야 제외 근거가 분명해진다. 자신이 어느 쪽에 가까운지에 따라 확인 방법도 달라진다.

목록에 없어도 예외가 인정될 수 있다

위 네 가지에 딱 들어맞지 않아도 길이 아예 막힌 건 아니다. 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있다. 제외 목록에는 없지만 치료상 불가피하게 진료가 잦은 경우를 걸러내기 위한 장치다. 다만 이 예외는 자동으로 주어지지 않고 심의를 거친다는 점을 기억해야 한다.

제외 대상인지 확인하는 법

가장 확실한 기준은 산정특례 등록 여부다. 중증·희귀·중증난치질환은 건강보험 산정특례에 등록돼 있어야 관련 혜택과 제외가 적용된다. 본인이나 가족이 해당 질환을 치료 중이라면 산정특례가 등록돼 있는지, 등록 기간이 언제까지인지부터 확인하는 게 좋다.

• 산정특례 등록·만료일: 진료받는 병원 또는 국민건강보험공단(1577-1000)에서 확인
• 본인 외래 이용 횟수: '더건강보험' 앱이나 공단 홈페이지의 진료 이용 내역에서 조회
• 제외 대상이 아닌데 진료가 잦다면: 과다의료이용심의위원회 예외 인정 경로가 있는지 공단에 문의

시행 전 확인해둘 것

이번 제도는 사실상 연 300회 근처를 오가는 극소수에게만 실질적 영향을 준다. 그래도 다음은 짚어둘 만하다.

첫째, 중증·희귀질환으로 치료 중이라면 산정특례 등록 상태와 만료 시점을 확인한다. 만료 뒤 갱신이 안 돼 있으면 제외 적용이 끊길 수 있다. 둘째, 2026년 12월 24일부터 진료 현장에서 의료이용 내역을 확인하는 시스템이 CT·MRI부터 도입된다. 셋째, 구체적인 예외 신청 방법과 세부 기준은 시행령 공포 이후 공단 안내를 따르는 게 정확하다. 지금 나온 내용은 큰 틀이며, 세부 절차는 시행 시점에 맞춰 다시 확인하는 편이 안전하다. 특히 제외 대상 여부는 본인이 짐작하기보다 산정특례 등록 기록으로 확인하는 게 가장 확실하다는 점을 기억해 두면 된다.

출처

1. 내년부터 외래진료 연 300회 초과시 본인부담률 90%…아동·임산부 등 제외 - 신아일보
2. 보건복지부, 필요한 진료는 보호하고 과도한 외래 이용은 합리적으로 관리한다